参与迫害的精神病院(一定要写明精神病院的正式名称，最好有电话号码)

精神病院所在城镇和省份

参与迫害者的姓名、职称 (院长、主任、医生、护士及有关人士，相关电话号码)

强迫送精神病院的单位 ( 警察、610办公室、当地政府、原单位、街道委员会、家人相关电话号码)

迫害手段和事实：

强制注射和/或服用破坏中枢神经的药物 ：

药物名称、
剂量 (一次给多少)；
给药途径 (口服或是输液)；
用药期间 ( 何时到何时)；
药物负作用的具体描述：

四肢及身体僵硬，动作缓慢，视力模糊，反应迟钝，坐立不安，手脚抽搐、记忆力减退，睡眠困难等。

电针、电休克：
程度(一处或多处部位) ；
频率 (一天多少次，每次持续多久)；
引起痛苦和损伤的具体描述；
迫害期间 ( 何时到何时)。

其他迫害手段：

强行灌食(食物、药品或其他)和引起的损伤(窒息、食道及胃出血)
剥夺睡眠 (持续多久及对身体的影响)、
捆绑 (每次持续多久)和殴打，引起的损伤和处理。

受害者情况：

受害者真实姓名，年龄，性别

所居住的城市和省份

文化教育程度

职业 (原工作单位)及职称

有无过去的精神病史

有无家族的精神病史

迫害时间__ 一定要写明入院时间，出院时间 ( 或迫害多少天/月 )；

入院理由 ( 修炼法轮功或其他 )

入院前履行何手续，

例如：签署同意治疗书记，或非志愿地由精神科医生指定，这位医生的姓名、职称

入院诊断

在什么情况下解除迫害 (例如：放弃修炼的签字，或提供其他修炼者的消息 )

有无出院后随访的安排，是什么安排？

有无创伤后遗症：恶梦、一些物品、环境和名字引起突发对当时受迫害情形的回忆所致的惊恐反应。

对其工作、家庭、社会生活、精神健康的后继影响：

生活不能自理；睡眠困难 (睡眠过多 / 过少)；不能工作或工作能力下降； 行动及进食困难；说话口齿不清；视力模糊；思维、反应迟钝；
对家庭生活的影响、社会歧视。
后继影响持续时间：出院多久恢复正常，或至今尚未恢复。