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根据公民权利和政治权利国际公约任意议定书交付审议的来文送交：
The Human Rights Committee
C/o Centre for Human Rights
United Nations Office
8-14 Avenue de la Paix
1211 Geneva 10, Switzerland

(人权委员会
抄送：人权中心
联合国办公室
8-14 Avenue de la Paix
1211 Geneva 10, Switzerland
日内瓦，瑞士)

一、关于来文发件人的资料

姓__________________________ 名_____________________________；
国籍________________________职业_____________________________；
出生年月日、地点________________________________________________；
现在住址__________________________________________________________________；
保密通信地址（如果不同于现在住址）___________________________________________；

以何种身份递交来文：
（a）下述侵权行为的受害者……………………………………[ ]
（b）指定的代表/所称受害者法律顾问…………………………[ ]
（c）其他………………………………………………………… [ ]
入填（c）栏，发件人说明：
（一）以何种身份代表受害者（例如：亲属关系或与所称受害者的其他私人关系）：
（二）受害者为何不能自己递交来文：

于受害者无关的第三方不能代表其递交来文。

二、关于所称受害者（如不是发件人）的资料
姓_______________________________名___________________________；
国籍_____________________________职业___________________________；
出生年月日、地点_______________________________________________________；
现在住址或所在地点_________________________________________________________；

三、有关国家/违反条款/国内补救措施

来文所针对国际公约及任意议定书的缔约国名称：
据称违反的公民权利和政治权利国际公约的条款：
所称受害者或代表受害者为利用国内补救措施采取的步骤（诉诸法院或其他政府机构，和实际结果如何，如可能请附上有关司法或行政裁决的副本）：
如未用尽国内补救措施，说明原因：

四、其他国际程序

同一案件曾否根据其他国际调查或解决程序提交审查（例如美洲间人权委员会，欧洲人权委员会）？如曾，何时及结果如何？

五、申诉的实情

详细说明所称侵权行为的实情（包括有关日期）：※

发件人签名：

※空白处不敷用时，可另纸填写。